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今天中午用餐期间,我们的大夫过来说,有一位山东的患者入院,要我去看看。

这位患者3月份关注我的公众号,每天在这学习肾病知识。他这个月检查,肌酐从113涨到了146,很怕再涨下去,于是前来就医,入院时要求见一下我。

我去了解了一下他的情况,好家伙,包里带来的药品可真不少:

1. 沙库巴曲缬沙坦

2. 螺内酯

3. 美托洛尔

4. 尿毒清

5. 黄葵胶囊

6. 海昆肾喜

7. 阿司匹林

8. 阿托伐他汀

9. 开同

10. 碳酸氢钠

11. 肾衰宁

我问他:“这么多药都是一个医生开的吗?”

这位肾友说是前后两个医生,一共开了这么多药。

药物进入体内,需要肾脏排泄,给肾脏增加负担和毒性风险,所以肾脏是一个不喜欢药物的器官。只是迫于必须要抵挡致病因素,不得不用药,但还是应该精简药物。

即使是尿毒症,也应该精简药物。这位肾友还没到尿毒症,吃的药却比尿毒症患者还多。

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吃这么多药有用吗?

我们一个一个来看。

首先,他是高血压肾损害,原先血压很高,用前3个降压药,没有问题。有人可能奇怪为什么用美托洛尔、不用肾友更常用的地平类降压药?他因为高血压引起过心衰,美托洛尔有治疗心衰的作用,没问题。

第4个,尿毒清,这就有问题了。该药是通过肠道排泄代谢废物的,用于3-5期的、毒素水平较高的患者。但这位肾友的肌酐值是轻度肾衰、代偿期——也就是说,肾小球通过代偿,可以完成代谢废物的排泄任务,再用尿毒清增加排泄是不必要的。

第5个,黄葵胶囊,也有问题。黄葵是降尿蛋白的,这位肾友也确实有尿蛋白,但黄葵的适应症,是肾炎引起的尿蛋白,而不是高血压肾损害引起的尿蛋白。黄葵能治疗高血压肾损害吗?不能。高血压肾损害患者的尿蛋白本身就比较轻微,致病因素不是尿蛋白。尽管黄葵可能会把尿蛋白略微再降低一点,但对肾脏没有实际意义,肾功能该恶化的还是会恶化。要注意,不是一有尿蛋白,就要吃黄葵这些药来降尿蛋白,你不针对致病因素,降低这么一点尿蛋白没有意义。

第6个,海昆肾喜,也有问题。它和尿毒清一样,用于3-5期患者。

第7-8个药物,没有问题。阿司匹林和他汀,可以抗血小板聚集、降脂,适合他。

第9个,开同,有问题。开同适用于肾小球滤过率25以下的、重度肾衰竭患者,可以减少尿毒的形成,延缓尿毒症到来。这位肾功能轻度异常的患者,吃开同是想做什么?没用。开同可不便宜啊,每天好几十块钱,这位肾友家庭条件不算太好,冤枉钱花的属实有些多了。

第10个,碳酸氢钠。这位肾友尿酸不高,那么用碳酸氢钠应该考虑是治疗代谢性酸中毒。轻度肾损害患者是否存在代谢性酸中毒不一定,需要查一下生化才知道,暂且不下判断。

第11个,肾衰宁,有问题。一方面,它和尿毒清一样,用于3-5期患者。另一方面,肾衰宁和尿毒症二者,都含有大黄、都含有茯苓、都含有丹参,同时服用就是多出了一倍剂量。好在这位肾友还没到晚期,否则剂量翻倍之下,真不知道他的肾脏能不能顶得住。

总共11个药物,5个不该用(5个该用,1个待查)。该停就停,毫不可惜!这样混乱、冗余的治疗方式,甚至都形不成一个方案。

更让人揪心的是,这位肾友说:都不敢去上级医院进一步诊治了,普通医院都要开这么多药,我再进一步治疗得吃多少药物?不敢去了……

我不知道具体还有多少肾友有这种担心。若是连就医的勇气都被打击破灭了,肾病进展的结局难以想象。

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去年底,《美国肾病学会临床杂志》(CJASN)发布过一项研究,结果显示:慢性肾脏病患者每日使用药品种类数≤4种,则肾衰、不良心血管事件和全因死亡风险降低。

与≤4种相比:

每日服用5-9种药物的患者,肾功能进展风险增加到2.28倍

每日服用≥10种药物的患者,肾功能进展风险增加到2.83倍

结论:慢性肾脏病患者使用的处方药种类越多,发生晚期肾衰竭的风险越大。

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你吃的药物,有没有大于4种?

不是说大于4种一定不对,而是从概率上讲,大于4种产生了更多的药物误用事件。如果精简药物之后,还是大于4种,说明病情确有需要,该用就得用。但不能让那些多余的药物滥竽充数,过度医疗的副作用有害无益。

我一直支持精简药物、减少口服药,能少吃就少吃。如果病情确实需要更多药物,就尽量采取外用方式,不仅能让内外相辅相成、提高显效率和显效幅度,还可以减轻副作用。

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